УЗИ вилочковой железы, рентгенологическое и другие обследования тимуса

УЗИ вилочковой железы, рентгенологическое и другие обследования тимуса

Рентгенологическое обследование

До настоящего времени наиболее распространенным методом исследования вилочковой железы (тимуса) является рентгенологический

. Вилочковая железа расценивается как увеличенная, если на рентгенограммах грудной клетки в прямой проекции в средостении выявляется характерная овальная, треугольная или лентовидная тень с прямым, волнообразным или неровным контуром, расположенная с одной или обеих сторон сосудистого пучка и выполняющая сердечную талию слева и/или вазокардиальный угол справа.

Проведение градации увеличения вилочковой железы возможно как с помощью качественных критериев, так и морфометрически.

При определении степени тимомегалии по качественным критериям половина грудной клетки делится сверху вниз линиями на 3 равные части. Согласно этому выделяют три степени увеличения тимуса: I, II и III. I (малая) степень — это состояние, при котором тень органа не выходит за пределы внутренней трети грудной клетки; при II (средней) степени тень выходит за пределы внутренней трети и располагается в средней трети грудной клетки; III (высокая) степень предполагает наличие тени тимуса, занимающей более 2/3 легочного поля.

При определении размера тимуса с помощью математических параметров традиционно используется кардиотимикоторакальный индекс

(КТТИ). Он рассчитывается по методу J. Gewolb как частное, полученное от деления ширины сосудистого пучка на уровне бифуркации трахеи (мм), на диаметр грудной клетки на уровне купола диафрагмы (мм) при измерении последнего по внутреннему краю ребер (рис.). У детей раннего возраста принято выделять три степени увеличения вилочковой железы:

I степень — 0,33 < КТТИ < 0,37; II степень — 0,37 < КТТИ < 0,42; III степень — КТТИ > 0,42.

С целью объективизации КТТИ в том случае, если рентгенография выполнена в фазе вдоха или максимального выдоха, может быть использован предложенный Ю. П. Ткаченко поправочный коэффициент, который составляет 0,95.

Морфометрическая методика определения размера вилочковой железы продолжает совершенствоваться. Например, Ш. Г. Гусейнов рассчитывает коэффициент расширения тени тимуса

(КРТТ), который представляет собою частное от деления максимальной ширины вилочковой железы на ширину грудной клетки ребенка, измеренную на уровне наибольшей ширины тимуса. Л. Г. Кузьменко предлагает вычислять
вазокардиальный индекс
(ВКИ), т.е. отношение ширины сосудистого пучка на уровне бифуркации трахеи к максимальной ширине сердечной тени. Максимальная ширина сердца — это сумма двух перпендикулярных отрезков, опущенных на срединную линию из максимально удаленных точек сердца слева и справа.

В диагностически сложных ситуациях целесообразно выполнять многоосевую рентгеноскопию, импульсную рентгенографию, томографию

. При необходимости можно использовать
пневмомедиастинографию
, поскольку введенный в средостение воздух отчетливо окантовывает вилочковую железу.

Однако в связи с зависимостью результатов от целого ряда технических условий (положение ребенка, глубина дыхания) и в связи с лучевой нагрузкой рентгенологический метод мало приемлем для проведения скринингового исследования с целью выявления тимомегалии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) вилочковой железы (тимуса)

На современном этапе достаточно информативным методом является ультразвуковое сканирование тимуса (УЗИ вилочковой железы

). (Детей в возрасте до 8-9 мес. укладывают на кушетку на спину со слегка запрокинутой головой, для чего под шею подкладывают небольшой валик из пеленки; детей в возрасте 9-18 мес. можно обследовать в положении «сидя», а после 1,5-2-х лет — в положении «стоя».)

Исследование структуры вилочковой железы и измерение ее ширины на УЗИ осуществляется серией поперечных сканирований в области верхних отделов грудины с помощью транс- и парастернального доступов. Длина и переднезадние размеры определяются при продольном сканировании — датчик ставится парастернально параллельно рукоятке и телу грудины.

При исследовании на УЗИ-аппарате «Aloka-630» с использованием линейного датчика 5 МГц вилочковая железа представляется образованием средней эхогенности, имеющим небольшое число нежных точечных и линейных эхоструктур. Боковыми границами органа на УЗИ являются эхопозитивные расходящиеся прямые полосы, возникающие в результате отражения ультразвукового сигнала от листков медиастинальной плевры. Ширину вилочковой железы измеряют на уровне поперечных срезов аорты и легочной артерии на середине расстояния между задней поверхностью грудины и передней поверхностью сосудистого пучка. В этом сечении возможна визуализация справа нижней полой вены, слева — участка левого ушка сердца.

Границами вилочковой железы на УЗИ при продольном сканировании также являются резко эхопозитивные расходящиеся прямые полосы; на уровне нижней границы видны крупные сосуды. В этом сечении вилочковая железа представляется чаще в виде аркообразной треугольной фигуры. Длина ее измеряется от верхнего угла, обращенного к трахее, по линии, опущенной на середину основания треугольника. Переднезадний размер определяется по наибольшей толщине органа.

При расчете объема вилочковой железы произведение линейных параметров — длины, ширины и толщины — умножается на коэффициентов; при определении массы — на коэффициентов. С учетом имеющихся в литературе сведений и собственных данных, полученных при ультразвуковом сканировании вилочковой железы (в сопоставлении с результатами клинического наблюдения и рентгенологического исследования), ее массу, равную 30,0 г и более, у детей первого года жизни можно расценивать как увеличенную. При массе от 15,0 до 29,9 г требуется специальное обследование для визуализации вилочковой железы.

Использование УЗИ и термографии для диагностики тимомегалии в настоящее время ограничено

. Большинство авторов признает сложность применения современных методов диагностики тимомегалии, что связывают с загрудинным расположением и небольшими размерами органа, кроме того, необходимо наличие ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способностью. Следует подчеркнуть, что
неинвазивность, полная безопасность для ребенка и относительная простота выполнения
выгодно отличают эхолокацию (УЗИ) от других методов лучевой диагностики, обеспечивающих визуализацию вилочковой железы. Данное исследование можно проводить в детской популяции в целом, включая анте- и неонатальный периоды; оно дает возможность определить не только величину, но и структуру органа.

Дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования вилочковой железы

При выявлении у детей раннего возраста факторов риска формирования тимомегалии и клинико-рентгенологических признаков увеличения вилочковой железы целесообразно проведение комплексного поэтапного лабораторно-инструментального обследования:

• ЭКГ и УЗИ сердца (выявление врожденных пороков сердца и сосудов, малых аномалий сердца);
• контроль артериального давления (склонность к гипотонии);
• УЗИ внутренних органов и забрюшинного пространства (возможно увеличение размеров селезенки, печени, а также асимметрия надпочечников);
• общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с лимфо-, моноцитозом, нейтропенией, иногда эозинофилией);
• общий анализ мочи (транзиторная, бессимптомная лейкоцитурия);
• биохимический анализ крови (снижение содержания глюкозы, повышение концентрации натрия, калия, фосфолипидов; оценка уровня общего белка и его фракций, ACT, АЛТ, мочевины);
• копрограмма, исследование кала на дисбактериоз (определение количества стафило-, энтерококков, других условно-патогенных энтеробактерий, а также бифидобактерий);
• изучение гормонального статуса (уровни кортизола, АКТГ, Т3, Т4, ТТГ в сыворотке крови, рассчитанные радиоиммунологически);
• иммунограмма (оценка субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови с помощью непрямой иммунофлюоресценции; сывороточного уровня основных классов иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии по Манчини; функционального состояния систем фагоцитоза и комплемента).

В заключение необходимо отметить, что младенцы с тимомегалией представляют собою группу детей, низкорезистентную к воздействию неблагоприятных факторов

внешней среды. При увеличении вилочковой железы отмечаются признаки дисморфогенеза различных органов и систем; дисбаланс иммунологической реактивности; диэнцефальные расстройства; проявления дисфункции гипофиза, надпочечников. Несомненно, что при выявлении у ребенка раннего возраста увеличения вилочковой железы показано расширенное поэтапное лабораторно-инструментальное исследование (табл. 3). В
диспансерном наблюдении
таких пациентов обязательно участие педиатра, иммунолога и эндокринолога; следует выделять группу риска по частым инфекционным заболеваниям с проведением комплекса реабилитационных мероприятий (ЛФК, закаливание, назначение адаптогенов и др.).

Таблица 3. Алгоритм обследования детей раннего возраста с тимомегалией

================= Вы читаете тему: Алгоритм обследования детей раннего возраста с тимомегалией

1. Определение и классификация тимомегалии. 2. Анамнестические данные и клинические признаки тимомегалии. 3. УЗИ вилочковой железы, рентгенологическое и другие обследования тимуса.

Сукало А.В., Прилуцкая В.А. БелМАПО. Опубликовано: «Медицинская панорама» № 1, февраль 2003./tr

Обследование слюнных желез

Боль в области слюнных желез часто принимают за невралгию тройничного нерва, боль в височно-нижнечелюстном суставе или заболевание зубов. При нарушении работы слюнной железы пациенты часто обращают внимание на отёк и болезненность в области уха (часто пациенты жалуются на то, что опухла щека), щеки или под нижней челюстью. Причина сухости во рту часто в заболевании слюнных желех. Чаще всего симптомы наблюдаются с одной стороны, но возможны и двустороннее воспаление слюнных желез. Встречаются и опухоли слюнных желез.

Обследование слюнных желез строится, обычно так:

• Исследование структуры и строения слюнных желез (УЗИ, МР-томография и др).
• Обследование для поиска причины заболевания слюнных желез (исследование на инфекции, аутоиммунные заболевания, нарушения обмена веществ).
• Реже требуется исследование функции слюнной железы и определение характера нарушения секреции слюны, обычно это исследованное применяется в стоматологической практике.

Наиболее частые заболевания слюнных желез:

• Сиалоаденит (воспаление слюнной железы).
• Сиалолитиаз (камни в протоке слюнной железы, сиалолитиаз – наиболее частая причина сухости во рту).
• Опухоли слюнных желез.
• Эпидемический паротит (свинка).
• Абсцесс слюнной железы.
• Болезнь Шегрена (нарушается секреторная способность желез внешней секреции, поэтому болезнь Шегрена часто выступает причиной сухости во рту, сухости глаз и т.д.).

Исследование структуры и строения слюнных желез

• УЗИ слюнных желез и регионарных лимфатических узлов – часто используемое и доступное исследование. В большинстве случаев его бывает достаточно для уточнения диагноза. Хорошо видны размеры, плотность желез, наличие камней при слюнокаменной болезни, новообразования. УЗИ помогает в том случае, когда нужно понять, почему опухла щека, выяснить причины сухости во рту и т.д.
• МР-томография слюнных желез и рентгеновская компьютерная томография слюнных желез – более «продвинутые» исследования. Они применяются, в основном, при подозрении на опухолевые процессы. Иногда за жалобами типа «опухла щека» скрывается онкологическое заболевание, поэтому, если Вы обратили внимание на то, что у Вас опухла щека, мы рекомендуем провести МР-томографию слюнных желез, чтобы определить, что вызывает дискомфорт: новообразование или воспаление слюнной железы.
• Сиалография – рентгеновское исследование слюнных желез с заполнением слюнных протоков контрастом. Специфическое исследование, применяется, в основном, при диагностике болезни Шегрена и в стоматологии. При сиалографии визуализируется проходимость канала слюнной железы, поэтому это исследование помогает достоверно определить причину сухости во рту, особенно в том случае, когда она вызвана закупоркой протока камнем, сдавлением новообразованием, воспалением слюнных желез и т.д.

Увеличенные слюнные железы при саркоидозе
Исследование функции слюнной железы и определение характера нарушения секреции слюны

• Осмотр врачом соответствующей специальности.
• Сиалометрия позволяет определить количество выделяемой слюны (определить, если ли гиперсаливация или сухость во рту).
• Исследование клеточного состава слюны позволяет нам делать выводы о характере изменения, степени воспаления слюнной железы.
• Ультразвуковое исследование слюнной железы, рентгенографическое исследование слюнных желез с контрастом, компьютерная томография и МР-томография слюнных желез позволяет определить присутствие воспаление слюнной железы, камней в протоках слюнных желез, наличие или отсутствие новообразований (опухолей) и других изменений слюнных желез, дать ответ на вопросы «почему опухла щека?», «каковы причины сухости во рту?».

Обследование организма для поиска причины заболевания слюнных желез. В некоторых случаях нарушение секреции слюны обусловлено системным аутоиммунным процессом (болезнь Шегрена), при котором в процесс вовлекаются все железы внешней секреции: слюнные, слезные и т.д.

В этом случае мы предложим Вам помощь иммунолога и некоторые обследования:

• Исследования на инфекции слюнных желез. Это микробиологический посев на бактериальные инфекции, ПЦР исследования слюны на вирусы герпеса 1,2,6 типов, вирус Эпштейн-Барр, Цитомегаловирус, микоплазмы, хламидии и др. Самые частые находки – вирус герпеса 6 типа и вирус Эпштейн-Барр.
• Биопсия ткани губы позволяет выявить наличие специфических для аутоиммунного поражения (болезни Шегрена) изменений.
• Анализ крови на антиядерные антитела позволяет точно диагностировать аутоиммунное заболевание слюнных желез. При подозрении на саркоидозисследуется активность ангиотензинпревращающего фермента и компьютерная томографии органов грудной клетки.
• Консультация офтальмолога для поиска сопутствующего нарушения слезной секреции.
• Иммунологическое обследование (иммунограмма) помогает определить, нарушение какого именно звена иммунитета привело к заболеванию слюнных желез.

Мы комплексно подходим к лечению аутоиммунных заболеваний и при необходимости предложим Вам помощь специалиста: иммунолога, гастроэнтеролога, офтальмолога и др.